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Iperico

Hypericum perforatum L.

Tue, 17 May 2005 11:18:48 +0200

Interazione con farmaci

Sommario

Evitare l'uso di iperico se il soggetto sta assumendo i seguenti farmaci:
Immunosopressivi (ciclosporina)
Glicosidi cardiache (digossina) in caso di dosi di ipericosuperiori a 1 grammo/die (peso secco)
Inibitori non-nucleosidici trascrittasi inversa HIV (nevirapina)
Altri inibitori dellaproteasi inversa HIV (indinavir)
Chemoterapici (irinotecan)
Anticoagulanti (warfarin, fenoprocumone)

Cautela nell'assunzione di iperico se il soggetto sta assumendo i seguenti farmaci:
SSRI (paroxetina, trazodone, sertralina) ed altri agenti serotoninergici (nefazodone, venlafaxina)
Pillola contraccettiva a dosaggio molto basso
Amitriptalina (antidepressivo triciclico)
Fexofenadina (antistaminico)
Teofillina (broncodilatatore)
Simvastatina
Fenitoina (teorico)
Agebti fotosensibilizzanti (acido delta-aminolevulinico)

Discussione dei dati
Interazioni con farmaci e azione su citocromo P450
Recenti studi pubblicati su importanti riviste scientifiche hanno chiarito che l'iperico ha la capacità d'indurre il sistema enzimatico citocromo P450, responsabile per il metabolismo di molti farmaci. In particolare sembra che l'iperico sia un potente induttore (aumento del 50%) della frazione subenzimatica CYP 3A4 (Roby et al., 1999). Quest'ultimo è probabilmente l'enzima più importante della famiglia P450 per quanto riguarda il metabolismo di molti farmaci (Glue e Clement, 1999). È chiaro quindi che è doveroso prendere in considerazione le potenziali interazioni pianta-farmaco per i soggetti che assumono iperico. L'utilizzo dell'iperico può portare a un aumento della clearance dei composti che sono metabolizzati dal CYP3A4, con possibile riduzione in efficacia dei composti stessi; d'altro canto, uno stop improvviso all'uso di iperico può portare all'innalzamento dei livelli ematici di un farmaco che fosse stato assunto dopo l'inizio dell'uso continuato di iperico.
Queste interazioni sono state riportate in alcuni degli ultimi numeri del Lancet. In un caso Piscitelli e collaboratori (Piscitelli et al., 2000) avvertono che un trattamento anti-HIV può essere reso inefficace, dato che il concomitante uso di iperico abbassa in maniera significativa i livelli di Indinavir. In un'altra lettera al Lancet viene descritta la reazione di rigetto in due pazienti trapiantati a causa delle interazioni tra iperico e ciclosporina (Ruschitzka et al., 2000). Nello stesso numero la Medicines Product Agency svedese (MPA) annuncia di avere notizia, dal 1998 a oggi, di sette casi di interazione tra iperico e warfarin, con riduzione dell'effetto anticoagulante (riduzione clinicamente significativa anche se senza alcuna complicazione tromboembolitica) (Qin-Ying et al., 2000).
Dalla stessa autorità è stato suggerito che l'iperico possa interagire con i contraccettivi orali (interazione con il metabolismo degli ormoni steroidei), conclusione basata su otto casi di perdite intermestruali. Tre casi simili sono stati documentati da Ernst nel suo Lancet Commentary (Ernst, 1999).
Bisogna però valutare questi pochi casi contro l'enorme utilizzo di iperico in USA (200 milioni di dollari in vendite nel 1998; Nierenberg et al., 1999) ed Europa (6 miliardi di dollari in vendite nel 1999; Glue e Clement, 1999). Essendo probabile che il consumo d'iperico sia più diffuso tra le donne che tra gli uomini (Ernst, 1999), risulta verosimile che molte donne assumano iperico e contraccettivi orali allo stesso tempo.
È evidente che la possibile interazione tra iperico e steroidi deve essere esplorata, ma è altrettanto chiaro che questi pochi report non hanno un peso statisticamente molto significativo, visto che dal primo caso denunciato nel 1998 (Rev e Walter, 1998) non vi è stato un incremento dei casi riportati, e visto che comunque le perdite intermestruali sono uno degli effetti collaterali conosciuti degli anticoncezionali orali.
Altre possibili interazioni riportate sono quelle con digossina (Johne et al., 1999) e teofillina (Nebel et al., 1999). L'effetto sulla digossina non sembra mediato dal P450, bensì dall'induzione della glicoproteina P di trasporto. Dato che molti flavonoidi come quelli presenti nell'iperico hanno mostrato di essere substrati o modulatori della glicoproteina P (Conseil et al., 1998), non sorprende che l'iperico non sia la sola sostanza naturale ad avere questo effetto sulla digossina. È stato infatti da poco dimostrato che anche il succo di pompelmo esercita un simile potere di induzione dell'attività della glicoproteina P in vivo (Soldner et al., 1999).
Lantz, Buchalter e collaboratori (1999) riportano cinque casi di eccesso serotoninico in apparenza causati dall'interazione d'iperico e SSRI, e un altro caso viene riportato in uno studio differente (Gordon et al., 1998). È da notare che i primi cinque casi provengono tutti dallo stesso ospedale di New York, particolare che richiederebbe un approfondimento maggiore sulle eventuali altre cause della reazione. Anche in questo caso rimane doveroso consigliare di non mescolare antidepressivi convenzionali e iperico se non su consiglio di un medico, ricordando allo stesso tempo che il fatto che vi siano delle interazioni pianta-farmaco non significa automaticamente che l'utilizzo combinato sia sempre controindicato. Come per la maggior parte dei farmaci ortodossi, si tratta sempre di valutare caso per caso, rischi contro benefici. È infatti pratica accettata, nei casi di depressione resistente ai trattamenti, combinare più antidepressivi, anche se vi è un rischio di interazione tra di loro (Wheatley, 2000).
Per mantenere un senso della prospettiva sul fenomeno dell'induzione del citocromo P450, dobbiamo ricordare come anche molti cibi e beveraggi comuni siano in grado di influenzare il suddetto sistema enzimatico. Il succo di pompelmo, oltre all'influenza sulla glicoproteina P, inibisce fortemente il P450 (Bailey et al., 1998). Le piante che appartengono alle crucifere (broccoli, cavoli, cavoletti di Bruxelles ecc.), la carne alla brace, il vino rosso, l'etanolo e il fumo di sigaretta, sono tutti degli induttori del citocromo P450 (Vistisen et al., 1991; Kall et al., 1995; Chan et al., 1998; Djordjevic et al., 1998; Guengerich et al., 1994) e come tali possono influenzare il metabolismo di farmaci e ormoni. La dieta, il sesso, l'età, l'appartenenza etnica, tutti questi fattori possono influenzare il sistema enzimatico.
Nessuno naturalmente si sogna di bandire certi cibi o diete. In maniera più logica, le industrie farmaceutiche aggiungono ora ai loro farmaci con potenziale d'interazione una nota sui cibi da evitare.

Tue, 17 May 2005 11:18:48 +0200

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Marco Valussi
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